PORTLAND, Oregon (AP) — Kematian seorang pasien rumah sakit yang diberi obat yang salah terjadi karena seorang pekerja apotek secara tidak sengaja mengisi kantong infus dengan obat yang salah, kata pejabat di rumah sakit Oregon.
Kesalahan tersebut adalah salah satu dari beberapa kesalahan yang terungkap pada hari Senin yang menyebabkan kematian Loretta Macpherson, yang dilarikan ke ruang gawat darurat di St. Louis. Pusat Medis Charles di Bend.
Pejabat di St. Charles Health System mengatakan Macpherson, 65, diberi obat pelumpuh yang biasanya digunakan selama operasi, bukan obat anti kejang yang diresepkan minggu lalu.
Pejabat rumah sakit mengatakan obat yang diresepkan oleh dokter, fosphenytoin, telah dimasukkan dengan benar ke dalam sistem rekam medis elektronik dan apotek rumah sakit menerima pesanan pengobatan yang benar.
Kantong IV juga diberi label dengan benar. Namun penyelidikan internal rumah sakit mengungkapkan bahwa seorang pekerja apotek secara tidak sengaja mengisi tas dengan obat yang salah, rocuronium.
Pekerja kedua kemudian memeriksa botol obat dan kantong infus tanpa menemukan kesalahannya.
Tak lama setelah obat diberikan kepada Macpherson di ruang gawat darurat, alarm kebakaran mendorong seorang anggota staf untuk menutup pintu kamar Macpherson “untuk melindunginya dari kemungkinan bahaya kebakaran.”
Juru bicara sistem kesehatan Lisa Goodman mengatakan Macpherson berada di kamar selama sekitar 20 menit sebelum seorang perawat kembali untuk memeriksanya. Saat itu, pasien tersebut menderita serangan jantung.
Meskipun dokter mampu menghidupkan kembali Macpherson, dia menderita kerusakan otak. Dia dicabut alat bantu hidupnya dua hari kemudian.
Tiga karyawan yang terlibat dalam kesalahan tersebut telah diberikan cuti administratif berbayar.
Sistem kesehatan mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa mereka telah mengambil beberapa langkah untuk memastikan kesalahan tidak terulang kembali. Perusahaan ini menerapkan “zona aman” di apoteknya sehingga para pekerja dapat menyelesaikan verifikasi obat dengan lebih sedikit gangguan, dan perusahaan ini mendatangkan ahli farmasi dari luar untuk memberikan rekomendasi.
Sistem rumah sakit juga melihat perubahan dalam cara pasien dipantau setelah pengobatan diberikan.
Macpherson, penduduk kota kecil Sisters di Oregon tengah, meninggalkan dua putra.
“Meskipun kesalahan manusia terjadi dalam kasus ini, kami sebagai sistem kesehatan bertanggung jawab untuk memastikan keselamatan pasien kami,” kata sistem kesehatan dalam sebuah pernyataan. “Tidak ada satupun perawat yang bertanggung jawab atas kematian Loretta Macpherson. Kita semua di St. Keluarga Charles merasakan rasa tanggung jawab dan penyesalan yang mendalam.”
