3 cara perusahaan asuransi dapat mencegah orang sakit untuk mendaftar

Berkat perombakan layanan kesehatan, perusahaan asuransi tidak dapat lagi menolak pelanggan dengan kondisi medis yang mahal. Namun para pendukung konsumen memperingatkan bahwa perusahaan masih menggunakan ruang gerak untuk mencegah pasien yang paling sakit – dan paling mahal – untuk mendaftar.

Beberapa perusahaan asuransi mengecualikan pusat kanker terkenal dari daftar penyedia layanan yang mereka cakup dalam suatu rencana; mengharuskan pasien membayar biaya awal yang besar untuk pengobatan HIV; atau penundaan partisipasi dalam pertukaran asuransi publik yang disebabkan oleh perombakan tersebut.

Para pendukung dan orang dalam industri mengatakan bahwa praktik-praktik ini dapat menghalangi masyarakat yang paling membutuhkan untuk mendaftar dan membuat pelanggan yang dilayani oleh perusahaan asuransi ini lebih mungkin menjadi lebih sehat – dan lebih murah.

“Perusahaan asuransi sama-sama mengikuti strategi yang sama: Ambil premi sebanyak mungkin dan bayarkan sesedikit mungkin,” kata Jerry Flanagan, pengacara di kelompok advokasi Consumer Watchdog.

Perusahaan asuransi mengakui bahwa masyarakat mungkin melihat perubahan dalam cakupan, sebagian didorong oleh bagaimana perombakan tersebut mempengaruhi asuransi. Namun mereka mengatakan praktik bisnis yang bijaksana, bukan diskriminasi terhadap orang sakit, merupakan faktor kunci di balik beberapa tren yang menimbulkan kekhawatiran.

Mereka menunjukkan bahwa jika pelanggan menemukan paket yang tidak mereka sukai, mereka biasanya memiliki banyak opsi tambahan untuk dipilih baik di dalam maupun di luar bursa.

Mereka juga mencatat bahwa perombakan memerlukan beberapa langkah untuk mencegah mereka menghindari pasien yang mahal. Hal ini menghalangi perusahaan asuransi untuk memasarkan atau merancang rencana yang akan membuat seseorang enggan mengajukan permohonan berdasarkan kesehatannya.

Hal ini juga menyerukan perusahaan asuransi untuk menyediakan kelompok yang mengganti biaya pesaing yang memiliki populasi pasien yang lebih mahal. Hal ini mengurangi insentif mereka untuk mencegah orang sakit agar tidak mendaftar.

“Rencana kesehatan kini menjamin perlindungan bagi individu dan keluarga tanpa memandang status kesehatannya,” kata Clare Krusing, juru bicara asosiasi perdagangan America’s Health Insurance Plans, atau AHIP.

Ada tiga cara utama yang dapat dilakukan perusahaan asuransi agar pasien yang sakit atau mahal tidak ditanggung:

— BENTUK JARINGAN SEMPIT

Perusahaan asuransi dapat mengurangi peluang mereka untuk melindungi pasien dengan kondisi medis yang mahal seperti kanker dan autisme hanya dengan membatasi jumlah dokter dan rumah sakit dalam jaringan cakupan. Hal ini akan menyebabkan pasien mencari perlindungan di tempat lain karena mereka tidak ingin membayar tarif di luar jaringan yang mahal.

Jaringan perusahaan asuransi yang sempit mungkin hanya mencakup 30 persen atau kurang dari rumah sakit di pasar, dibandingkan 70 persen atau lebih untuk jaringan yang lebih luas, menurut perusahaan konsultan McKinsey & Co.

Jaringan sempit ini menjadi lebih umum dalam beberapa tahun terakhir, terutama dalam cakupan yang dijual di bursa asuransi kesehatan masyarakat baru yang diciptakan oleh perombakan tersebut.

Survei Associated Press terhadap pusat-pusat kanker terkemuka di Amerika pada musim semi ini menemukan bahwa pasien yang dilindungi undang-undang layanan kesehatan mungkin menghadapi hambatan dalam akses dalam banyak kasus. Misalnya, MD Anderson Cancer Center mengatakan bahwa mereka termasuk dalam jaringan kurang dari setengah rencana yang dijual di bursa asuransi publik wilayah Houston.

Selain mengecualikan pasien, jaringan yang ketat juga dapat membantu perusahaan asuransi membangun basis pelanggan yang sehat dengan menurunkan biaya pertanggungan. Jaringan penyedia yang dekat memberi perusahaan asuransi pengaruh untuk mendapatkan tarif yang lebih baik dari dokter yang ingin dimasukkan dalam jaringan tersebut untuk mendapatkan bisnis perusahaan asuransi.

Tarif yang lebih baik menyebabkan premi yang lebih rendah, dan masyarakat muda dan sehat biasanya membeli asuransi berdasarkan harga.

“Merekalah yang tidak memeriksa direktori pemasok,” kata Bob Laszewski, mantan eksekutif asuransi yang menjadi konsultan operasi.

Perusahaan asuransi mengatakan rencana dengan jaringan yang sempit adalah salah satu dari banyak pilihan cakupan yang dapat diambil konsumen saat berbelanja asuransi, dan ini bukan upaya untuk mengabaikan orang yang sakit.

Jaringan penyedia layanan yang sempit membantu memaksimalkan nilai dengan mengelompokkan penyedia layanan “yang memiliki rekam jejak dalam memberikan layanan berkualitas tinggi dan hemat biaya,” kata Krusing, juru bicara AHIP.

Dia menambahkan bahwa perusahaan asuransi yang menjual pertanggungan di bursa asuransi publik harus menawarkan lebih dari satu paket. Tidak masuk akal bagi mereka untuk menjauhkan pasien dari satu rencana ketika orang tersebut dapat memilih opsi lain dari perusahaan asuransi yang sama dengan manfaat yang lebih luas.

Tinjauan tersebut menetapkan beberapa standar untuk jaringan penyedia layanan, dan juru bicara Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengatakan bahwa regulator berencana untuk meningkatkan tinjauan mereka terhadap jaringan ini pada tahun 2015 untuk menentukan apakah mereka perlu memperkuat persyaratan.

— MENYEBABKAN SENGATAN RESEP

Beberapa rencana mengharuskan pasien membayar 30 persen atau lebih dari tagihan obat yang biayanya bisa mencapai beberapa ribu dolar sebulan. Obat HIV dan obat multiple sclerosis termasuk di antaranya.

Perombakan ini membatasi jumlah tahunan yang harus dibayar pasien untuk apa yang disebut biaya sendiri. Namun, ada yang mengatakan persyaratan pembagian biaya yang lebih tinggi dapat membuat pasien yang membutuhkan obat-obatan tersebut tidak lagi mendaftar.

“Ini adalah cara lain untuk mengirimkan pesan kepada pasien yang sakit yang mengatakan, ‘Jika Anda meminum obat ini, kami lebih suka tidak menjual asuransi kepada Anda,’” kata Flanagan.

Awal musim panas ini, Institut AIDS mengajukan pengaduan ke Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS terhadap empat perusahaan asuransi Florida atas masalah ini.

Perusahaan asuransi mengatakan rencana mereka mengikuti pedoman HHS dan menanggung semua obat HIV yang diperlukan secara medis. Mereka juga mencatat bahwa harga yang dibayar pasien sampai batas tertentu mencerminkan harga yang dikenakan oleh produsen obat untuk pengobatan mereka.

Perusahaan asuransi juga mengatakan pelanggan memiliki pilihan jika mereka menemukan rencana resep yang tidak mereka sukai. Di beberapa pasar, pelanggan mungkin memiliki lebih dari selusin pilihan, beberapa di antaranya mungkin menawarkan cakupan yang lebih baik atau alternatif yang lebih murah dibandingkan resep mereka.

Namun Carl Schmid, wakil direktur eksekutif AIDS Institute, mengatakan dia khawatir bahwa pilihan pasien akan hilang seiring berjalannya waktu jika pembayaran resep yang tinggi menyebar ke perusahaan asuransi lain di pasar, dan “rencana yang baik akan menjadi rencana yang buruk.”

— LIBATKAN PASAR DENGAN HATI-HATI

Cara lain bagi perusahaan asuransi untuk mencapai populasi yang lebih sehat adalah dengan menunggu.

Perusahaan asuransi kesehatan terbesar di AS, UnitedHealth Group Inc., akan melakukan perombakan bursa asuransi publik dengan rencana menjual perlindungan individu di 24 bursa pada tahun 2015. Jumlah ini naik dari hanya empat pada tahun 2014.

Pertukaran ini dimulai pada musim gugur lalu dan menawarkan kesempatan kepada pembeli untuk membandingkan dan membeli polis, seringkali dengan bantuan kredit pajak berbasis pendapatan.

Pertumbuhan UnitedHealth yang melambat mungkin merupakan cara cerdas untuk menghindari beberapa pasien yang paling sakit yang mungkin akan terburu-buru mendapatkan asuransi dari bursa pada tahun awal, kata Laszewski, konsultan industri.

Hal ini dapat membebaskan UnitedHealth untuk memasuki pasar dan mendaftarkan pasien yang lebih sehat setelah perusahaan asuransi lain, yang kemungkinan besar merupakan organisasi nirlaba dengan akar komunitas yang kuat, “mengambil solusi” pada tahun pertama, katanya.

Perusahaan asuransi kesehatan masih memikirkan pilihan rencana untuk tahun 2015, sehingga belum ada tanda-tanda bahwa perusahaan asuransi lain akan mengikuti jejak UnitedHealth.

UnitedHealth mengatakan pihaknya selalu merencanakan pendekatan yang terukur. Butuh waktu satu tahun untuk menyiapkan jaringan penyedia dan melihat cara kerja bursa pada debutnya sebelum memutuskan untuk mendalami lebih dalam. Juru bicara Tyler Mason mengatakan perusahaan asuransi tidak menunggu para pesaingnya melaporkan semua pasien yang sakit.

“Secara filosofis, kami selalu mengatakan bahwa pasar akan berkembang seiring berjalannya waktu dan pasar tersebut akan menjadi pasar yang baik dan reformasi diperlukan,” katanya.